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國家醫保局發布新規定，將定點藥店相關人員醫保支付資格管理情況納入定點藥店績效考核，與保證金、預付金、醫保服務協議續簽等掛鉤，且與個人年度考核、通報情況直接相關聯。
01 醫保基金監管最新要求 為地方提供方向參考
1月8日，國家醫保局發布《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（以下簡稱《規程》）的通知。
早在2024年9月份，國家醫保局就已經發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，本次《規程》是在《指導意見》的基礎上細化條款內容，同時為各省醫保經辦機構提供方向參考。
在協議管理方面，《規程》要求各級醫保部門完善定點醫藥機構服務協議，將相關人員醫保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態維護、醫保結算、信息化建設等情況納入協議管理范圍，落實情況與協議續簽等掛鉤。將相關人員醫保支付資格管理與個人年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
同時，將相關人員醫保支付資格管理情況納入定點醫藥機構績效考核，考核結果與服務質量保證金、預付金等掛鉤。此外，還將相關人員醫保支付資格管理情況納入定點醫藥機構誠信管理體系。
在登記備案方面，要求定點醫藥機構為2類相關人員登記備案：
同時，明確了登記備案狀態（正常、暫停、終止），狀態為正常的，可開展醫保基金結算；暫停或終止的醫保基金不予結算。相關人員經首次登記備案，狀態即為正常。
在服務承諾方面，《規程》要求各級醫保經辦機構提供承諾文本，并督促相關人員作出服務承諾。相關人員的服務承諾形式包括但不限于簽署服務承諾書，具體形式各地可自行確定。
在記分管理上，《規程》要求醫保部門根據違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對相關責任人員進行責任認定。對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。
在同一次監督檢查中，有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。
在具體記分細則上，《規程》要求按照各省級醫保部門的制定的細則對相關人員記分。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分載入縣官人員“一醫一檔”數據庫，實現跨機構跨區域聯動、全國共享可查。
當相關人員的記分累計到一定分值，將受到相應的懲處。
記分累計1-8分的，向定點醫藥機構通報；
記分累計達到9-11分的，視情節輕重，暫停相關人員醫保支付資格1-6個月；
記分達到12分的，終止其醫保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
此外，《規程》還提出，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態自動調整為暫停或終止，未執業的其他定點醫藥機構均不得為其登記備案。定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為暫停或終止的，相應責任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態自動調整為暫停或終止。
02各地政策細節不同
人員界定、記分細則、懲處措施各異
上述政策目前已有部分省份，如河北、江西根據本省實際情況，發布了政策的實施細則，細則具體內容各省略有差異。
（1）定點零售藥店相關人員界定不同
對于定點零售藥店相關人員，國家醫保局的要求是“為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人，具體按照各省級醫療保障部門制定的實施細則確定”。
河北醫保局在《河北省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》中對于定點零售藥店相關人員的界定是“為參保人提供使用醫保基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）、相關責任人，以及執業藥師等專業技術人員”。
江西省醫保局在《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（征求意見稿）》中的界定是“定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）”，二者略有差異。
（2）記分細則不同
國家醫保局在《規程》中僅要求各地對相關責任人員進行責任認定，包括一般責任者、重要責任者、主要責任者，但沒有提到具體的記分規則。
河北的記分細則是：
對一般、重要、主要責任者分別記1-3分的負面情形是：
對一般、重要、主要責任者分別記4-6分的負面情形：
對一般、重要、主要責任者分別記7-9分的負面情形：
對一般、重要、主要責任者分別記10-12分的負面情形：
（3）對記分結果的處理不同
河北省在懲處措施上，對不同記分數值情況的相關人員進行8種處理措施：
03 地方政策明確記分修復路徑
另外，對于國家醫保局在《規程》中一筆帶過，沒有細化、明確的內容，河北、江西兩省文件都給予明確要求。
（1）地方明確服務承諾形式
《規程》要求各級醫保經辦機構提供承諾文本，并督促相關人員作出服務承諾。相關人員的服務承諾形式包括但不限于簽署服務承諾書，具體形式各地可自行確定。
江西省、河北省都明確要求：定點醫藥機構醫保服務相關人員應通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾，定點醫藥機構新增相關人員時，需同步簽署服務承諾書。河北省更是要求在5個工作日內簽署承諾書。
（2）地方明確記分修復途徑
對于定點醫藥機構相關人員的醫保支付資格記分的修復，國家醫保局《規程》提出：醫保經辦機構可根據本地醫療保障部門制定實施細則進行相關人員記分修復。
河北省、江西兩省都在相關文件中明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據考試成績減免1-3分。相關人員可通過積極參與國家、省統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。另外，修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。
隨著國家以及地方對于醫保基金的監管越發趨于嚴格，預計未來還會有更多省份結合本省實際情況出臺相應文件，加強對定點藥店相關人員醫保支付資格管理。各屬地定點藥店需在充分了解本省政策的基礎上，合規運營，切實維護醫保基金安全。
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