各設區市醫保局、衛健委、藥監局，各有關單位：
為推進職工醫保門診共濟保障機制改革，發揮職工醫保門診醫藥費用保障功能，根據《國家醫療保障局辦公室關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（醫保辦發〔2023〕4號）、《江西省醫療保障局辦公室關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（贛醫保辦字〔2023〕6號）等有關要求，為進一步規范職工醫保定點零售藥店門診統籌管理，結合我省實際，現就有關事項通知如下：
一、支持定點零售藥店開通門診統籌服務
國家談判藥品“雙通道”定點零售藥店可直接申請開通門診統籌服務，其他符合《江西省醫療保障局關于印發<江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法><江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法>的通知》（贛醫保字〔2023〕25號）規定的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務，應滿足以下條件：
（一）提出申請前3年內在經營活動中沒有違法記錄、沒有重大行政處罰、沒有被醫保經辦機構暫停或解除醫保協議的情形。
（二）確保營業時間至少有1名取得執業藥師資格證書的藥師在崗，該藥師需為國家醫保平臺注冊登記有效人員，提供處方審核、調配和合理用藥指導等服務。
（三）承接互聯網醫院處方的藥店，應當設置單獨的問診區（不得與結算區混合），問診區須配備PC端或移動端設備，便于參保人與“互聯網醫院”醫師進行有效溝通。PC端設備必須包含：電腦、顯示器、攝像頭、耳麥或耳機，能夠通過網絡與“互聯網醫院”醫師實時連接。移動端：可通過“小程序”等載體，綁定參保人手機，由參保人本人輸入相關信息后與“互聯網醫院”醫師實時連接。設置獨立的醫保藥品分區，在分區內相對區分集采聯采藥品、國談藥品、掛網藥品，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識。
（四）在醫保結算區域配備視頻監控和人臉識別設備，對醫保結算全過程進行音像記錄，包括但不限于醫保結算憑證使用人正面清晰人臉影像、結算物品、結算時間等內容，記錄數據做備份留存。
（五）建立完整的藥品“進銷存”臺賬，所有經營藥品購進、銷售、損耗、庫存明細均應如實錄入“進銷存”管理信息系統，并定期進行盤點，確保票、賬、貨一致。采購記錄應注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期、藥品追溯碼、醫保藥品編碼等信息，滿足所售醫保藥品電子追溯查驗。
（六）能夠按照國家醫療保障局《醫保信息平臺定點醫藥機構接口規范》等要求完成“進銷存”等接口改造，能夠實時更新上傳可供醫保藥品查詢服務及藥品溯源信息，與省醫保信息平臺實現對接，實現醫保即時結算，真實、全面、準確、實時上傳醫保結算費用和藥品進銷存等數據（含藥品名稱，規格，劑型，廠家，最小計量及最小包裝單位支付價，批次，有效期等信息）。
（七）除藥品配送業務外，承諾不代理、不轉讓、不委托第三方及各類平臺開展門診醫保藥品保障業務。
（八）承諾協議期內談判藥品，銷售價格按照不高于國家和江西省統一制定的醫保支付標準執行；國家和江西省（含省級聯盟）集中帶量采購中選藥品銷售價格參考中選價格執行；其他醫保目錄內藥品，銷售價格參考省藥采平臺價格執行。
（九）醫保統籌地區規定的其他條件。
二、鼓勵醫療機構開展門診統籌服務
互聯網醫院開展藥店門診統籌服務應滿足以下準入條件，由各級經辦機構具體受理并組織現場評估納入工作：
（一）互聯網醫院須符合《江西省衛生健康委員會關于印發〈江西省互聯網醫院管理辦法（試行）〉〈江西省互聯網醫院基本標準（試行）〉的通知》（贛衛醫發〔2020〕2號）要求，獲得我省衛生健康主管部門互聯網醫院執業許可，有我省醫保定點實體醫療機構為依托，與我省所在地或所屬統籌區醫保部門簽訂《定點醫療機構“互聯網+”醫保服務補充協議》。
（二）互聯網醫院應配備足夠的符合條件的診療醫師，診療醫師須注冊在互聯網醫院。
（三）互聯網醫院應按規定接入省醫保電子處方中心，接受醫保、衛健、藥監部門的監管監測，應與定點零售藥店簽訂遠程問診、遠程開方協議，明確雙方責任及義務。
（四）互聯網醫院診療醫師應通過文字或視頻與參保人進行有效的問診溝通（含非首診參保人）。問診應掌握參保人首診醫院、首診時間和首診診斷病情，詳細了解參保人用藥史、過敏史、臨床癥狀等，如參保人疾病無明確變化時可按首診醫院的診斷開具處方，確保診斷和開方藥品一致，且不得同時接診其他參保人；如參保人病情發生變化時，應引導其到實體醫療機構就診。
（五）互聯網醫院診療醫師應嚴格執行《處方管理辦法》，不得超執業范圍開處方，如非中醫類醫師開具中藥處方等。中藥與西藥必須分開開具處方，不得開具在同一處方上。先診斷后開處方，診斷和開處方藥品一致。嚴禁處方超量開具，我省定點醫療機構可按照《長期處方管理規范（試行）》，為符合條件的參保患者開具長期處方。長期處方一般4周以內，最長不超過12周。職工門診統籌處方嚴禁開具兒童專科用藥。
（六）已經納入門診統籌定點的醫藥機構的納入條件繼續按前文件標準執行，鼓勵未納入門診統籌的本省區域內的二級及以上定點公立醫療機構及其互聯網醫院以及符合以下條件的其他醫療機構參與定點零售藥店門診統籌服務：
1.醫保定點醫療機構。
2.根據相關接口規范要求，完成醫療機構電子處方流轉接口改造和院內處方流轉改造。
3.醫療機構及其醫師開具的流轉處方實行實名制管理，處方醫師應為本醫療機構的依法注冊的醫保醫師。
4.履行對醫師的監督管理責任，加強對本醫療機構流轉處方的管理，嚴禁偽造疾病記錄，嚴禁醫師超執業范圍開具處方，嚴禁非法誘導患者到指定藥店購藥，落實從源頭杜絕違規開具處方藥品的責任。
三、藥店門診統籌處方要求
（一）電子處方應當符合醫保電子處方規范。電子處方流轉有效期3天，單次結算。患者需要紙質處方的，提供的紙質處方內容應與電子處方保持一致，加署醫師簽章。
（二）為確診門診患者開具的治療其病種的醫保目錄內藥品處方、接續處方，不得夾雜其他藥品，依據患者意愿自行選擇是否院外購藥，未經患者同意不實行處方流轉。
（三）定點零售藥店執業藥師應對流轉電子處方進行審核。
（四）通過“互聯網醫院”開方流程：
1.參保人員需要通過互聯網醫院開具職工門診統籌處方時，藥店工作人員可協助參保人在“問診區”通過視頻、語音或通過“小程序”圖文等方式與“互聯網定點醫院”的醫師建立連接，由參保人本人或其家屬與醫師進行問診，陳述個人首診情況、既往病史、過敏史、目前癥狀等，嚴禁定點零售藥店員工代為陳述或幫助填寫，杜絕“代客問診”情形。
2.“互聯網定點醫院”醫師通過問診開具“互聯網處方”后，定點零售藥店提取處方，交由定點零售藥店執業藥師。執業藥師核對確認無誤后，進行調配并簽字，避免出現“超量開方”和“超醫保限定支付范圍開方”等情形。
3.“互聯網定點醫院”與定點零售藥店醫保結算系統須進行“物理”打通。定點零售藥店應打印電子處方，處方處于未打印狀態時，定點零售藥店收銀系統處于攔截狀態，不能對該處方的藥品進行醫保卡刷卡的操作，杜絕“先藥后方”違規情形出現。
（五）定點零售藥店需核對處方和藥品，處方所開具的藥品與參保人實際買單的藥品品種、數量一致后，才能進行收銀和刷卡操作。當月的參保人退單，必須實行“原路退回”的原則，即參保人通過醫保刷卡支付的費用，必須經醫保系統原路退回至參保人的醫保卡內，堅決杜絕“串換”和“套現”的情形。
（六）參保人刷醫保卡支付后，定點零售藥店須將醫保結算單打印出來，與處方一起經由參保人本人簽字確認，定點零售藥店即時將處方與結算單據同時裝訂歸檔備查。
四、完善配套措施
（一）強化信息保障
信息系統是定點零售藥店納入門診統籌管理的基礎和關鍵，醫保、醫療機構、零售藥店必須高度重視信息系統建設。
1.醫保部門。逐步完善優化江西省醫保電子處方中心功能，滿足各方使用需求。
2.醫療機構。根據醫保相關接口規范要求，完成醫療機構電子處方流轉接口改造和院內處方流轉改造，逐步實現江西省醫保信息平臺綜合監管子系統事前提醒服務。
3.零售藥店。完成醫保電子處方中心等子系統的接口改造；按照國家醫療保障局《醫保信息平臺定點醫藥機構接口規范》要求，真實、全面、準確、實時上傳藥品“進銷存”數據。認真核對刷卡消費的參保人信息，確保人證相符。嚴禁定點零售藥店利用醫保卡為參保人套取現金，不得采取贈品等誘導參保人購藥，不得超出醫保藥品目錄進行門診統籌刷卡，不得向持卡參保人做超出醫保政策范圍的宣傳，不得將“保健品”和食品等非藥品以及醫保目錄外的藥品串換成醫保目錄內的藥品進行結算。
4.參保人。通過登錄國家醫保服務平臺APP、贛服通APP或微信/支付寶“江西醫療保障”小程序中的醫保處方流轉服務模塊，可進行醫保處方取藥、可查詢處方流轉藥店、處方流轉醫療機構等。
（二）確保用藥安全
牢固樹立用藥安全第一的意識，嚴格落實用藥安全責任，抓好抓實抓細保障用藥安全的每個環節。醫療機構和醫師對處方負責。零售藥店要建立流轉電子處方檔案和相應紙質檔案并加強管理，保存期限不少于2年；要發揮定點零售藥店執業藥師的作用，做到“每方必審、合理配藥”，為患者提供審方、配藥和正確用藥指導；具備藥品保管存放條件，確保藥品不過期、不變質；完善藥品進、銷、存記錄和原始資料保管，確保醫保藥品可溯源；為患者提供保證藥品安全流轉的必需物品；加強對合作配送單位和人員的教育和管理，確保藥品配送符合安全要求。
（三）完善協議管理
各統籌地區醫保部門要按照零售藥店門診統籌的要求，針對零售藥店門診統籌管理的特點完善經辦規程，細化醫保管理各項措施，及時修訂醫保服務協議或簽訂補充協議。
（四）加強基金監管
各級醫保部門要完善舉報投訴受理機制，及時核查處理可疑線索，綜合運用日常巡查、智能監控、專項整治、重點檢查等方式，加強流轉處方和零售藥店門診統籌基金使用的監管，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）等規定對違法違規違約行為，嚴格按照有關規定處理。
（五）健全退出機制
零售藥店門診統籌的定點醫藥機構實行“公平公正、區域規劃、預算管理、有進有出”動態管理，有以下情形之一的按規定解除藥店門診統籌協議，3年內不再納入：
1.省醫保電子處方中心的“藥品查詢”模塊提示有某藥品、實際不能提供該藥品，經醫保稽查稽核或投訴查實3次及以上的；
2.未在醫保結算區域配備視頻監控和人臉識別設備、沒有設置單獨問診區或營業時間內執業藥師不在崗等情形的；
3.自愿申請退出藥店門診統籌服務的；
4.違反本政策第三點第（四）條第1款、第3款、第（五）條或第四點第（一）條第3款的；
5.其他違法違規、違反藥店門診統籌協議的情形應當解除協議的。
五、強化組織保障
（一）加強組織領導。各統籌地區醫保部門要承擔主體責任，及時將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理，完善相關配套措施，完善門診統籌總額預算管理，確保政策落地，加強對定點醫藥機構提供門診統籌服務的監管、考核，切實提高人民群眾看病就醫便利性。
（二）做好政策宣傳。各地要加大宣傳力度，創新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強政策宣傳的針對性、時效性，提高參保人員的政策知曉度。堅持正確輿論導向，積極回應社會關切，引導參保人員合理購藥，營造良好環境氛圍。
（三）強化部門協同。各統籌地區醫保部門要主動加強與相關部門的政策協調，加強內部協作配合，完善處方流轉、藥品配備、數據銜接、規范行為等相關政策措施，打通落地環節，形成工作合力，穩步提高參保人員就醫用藥保障水平。
六、其他要求
（一）我省國家談判藥品“雙通道”管理政策保持不變，繼續執行。
（二）本通知由江西省醫療保障局、江西省衛生健康委員會、江西省藥品監督管理局依各自職責負責解釋。
（三）本通知自印發之日起執行，如遇國家新政策、新規定出臺，以國家新政策、新規定為準。
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