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14日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，將在全國范圍內(nèi)組織開展醫(yī)保飛行檢查。
聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域
“聚焦重點(diǎn)”是近年來醫(yī)保監(jiān)管的主要工作思路，《方案》要求，要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，圍繞社會(huì)關(guān)注的醫(yī)保基金使用重點(diǎn)領(lǐng)域開展飛行檢查。目前，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問題比較突出，為切實(shí)提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感，今年將以上三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。
每個(gè)被檢城市抽取2家醫(yī)院和1家藥店檢查
今年檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在檢查對(duì)象選取時(shí)，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的地級(jí)市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場(chǎng)抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。同時(shí)，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。
明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查內(nèi)容
今年的飛檢將檢查被檢機(jī)構(gòu)2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。同時(shí)，《方案》強(qiáng)調(diào)，必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
其中，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要檢查內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。為強(qiáng)化飛行檢查對(duì)醫(yī)保基金管理的推動(dòng)作用，今年還將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。
針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等行為。
針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。
財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可派員參與飛檢
《方案》明確，國家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門明確檢查重點(diǎn)、制定檢查方案，選派有關(guān)人員指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作，總結(jié)提煉檢查經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)醫(yī)保現(xiàn)行政策進(jìn)行研究完善。各省級(jí)醫(yī)療保障部門指定人員擔(dān)任組長(zhǎng)，組織做好隊(duì)伍組建、檢查實(shí)施、后續(xù)整改等工作，同時(shí)參照國家飛行檢查模式，健全省級(jí)飛行檢查機(jī)制。財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指派人員參與飛行檢查，對(duì)涉及本單位職能問題認(rèn)真研究并逐步解決。
8月起開展現(xiàn)場(chǎng)檢查工作
國家醫(yī)保局將聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8—12月份完成現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，在2024年1—3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。
《方案》印發(fā)后，四部門將指導(dǎo)各地按照《方案》開展檢查工作，扎實(shí)有序完成全年檢查任務(wù)。
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