12月24日，海南省醫(yī)療保障局公布2021年第十一期典型案例，定安縣中醫(yī)院、瓊海市中醫(yī)院等12家醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被查處。
一、定安縣中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金被查處
海南省醫(yī)療保障局飛行檢查組對定安縣中醫(yī)院開展了“飛行檢查”，檢查結(jié)果移交定安縣醫(yī)療保障局進(jìn)行后續(xù)復(fù)核處理。經(jīng)復(fù)核，該院存在串換項目、重復(fù)收費(fèi)、檢驗項目虛記、超醫(yī)保限定條件用藥等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
處理結(jié)果：依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《海南省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理》等相關(guān)規(guī)定，定安縣醫(yī)療保障局對該院違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理：
1.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金；
2.對該院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并責(zé)成該院對違規(guī)問題全面進(jìn)行整改。
目前，該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金995713.34元已全部追回。
二、定安縣婦幼保健院違規(guī)使用醫(yī)保基金被查處
海南省醫(yī)療保障局飛行檢查組對定安縣婦幼保健院開展了“飛行檢查”，檢查結(jié)果移交定安縣醫(yī)療保障局進(jìn)行后續(xù)復(fù)核處理。經(jīng)復(fù)核，該院存在不合理收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定條件用藥等違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
處理結(jié)果：依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《海南省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理》等相關(guān)規(guī)定，定安縣醫(yī)療保障局對該院違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理：
1.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金；
2.對該院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并責(zé)成該院對違規(guī)問題全面進(jìn)行整改。
目前，該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金5890.3元已全部追回。
三、瓊海市中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金被查處
海南省醫(yī)療保障局飛行檢查組對瓊海市中醫(yī)院開展了“飛行檢查”，檢查結(jié)果移交瓊海市醫(yī)療保障局進(jìn)行后續(xù)復(fù)核處理。經(jīng)復(fù)核，該院存在超限制用藥、醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保報銷等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金1695851.15元。
處理結(jié)果：依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《海南省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理》等規(guī)定，瓊海市醫(yī)療保障局對該院違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理：
1.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金1695851.15元；
2.對該院主要責(zé)任人進(jìn)行約談，責(zé)令該院對違規(guī)問題全面進(jìn)行整改；
3.將該違規(guī)問題向全市進(jìn)行通報。
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